ACPの手引きを手に取られた方へのアンケート

１．ご自身について
性別必須	男性女性
年代必須	10代 20代 30代 40代 50代 60代 70代 80代 90代 100歳以上

２．ACPの手引きはどこで入手されましたか？ ※その他の場合は詳細をお書き下さい。必須
医療機関薬局公共施設地域包括支援センター研修会家族友人・知人その他（）
３．どのようなきっかけでACPをお知りになりましたか？ ※その他の場合は詳細をお書き下さい。必須
医師・看護師・薬剤師などの医療関係者から勧められてケアマネジャー・介護福祉士などの福祉介護関係者から勧められて研修会に参加して家族から勧められて友人から勧められてその他（）

※実際にACPを実施された方は、引き続き下記の質問にご回答をお願いいたします。

４．ACPの手引きを使用された感想に当てはまるものを選択してください（複数選択可）
内容がわかりやすく理解できた内容がわかりにくかった（理由：） ACPの手引きを活用して医療に対する希望を家族や医師に伝えることができた ACPの手引きを活用して医療に対する希望を家族や医師に伝えることができなかった（理由：）その他（）
５．その他ご意見がありましたら、下記枠内へご記載ください。

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個人情報保護・管理の継続的改善
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